Dans la bande de Gaza, sous blocus total depuis exactement dix ans, l’auteure a mené une recherche sur les déterminants socioculturels des grossesses non désirées, de la contraception et des avortements. Dans ce territoire densément peuplé où le taux de fécondité reste élevé et où la vie quotidienne est si difficile, comment sont-ils perçus ? Comment les barrières sociales qui font entrave à leur prise en charge agissent-elles et quel impact cela a-t-il sur les tendances démographiques ?

Unicef/El Baba, 2015.

Avec plus de 1 million 881 000 personnes vivant sur un territoire de 365 km², soit plus de 5 000 habitants au km², les enjeux démographiques dans la bande de Gaza sont de taille. Le taux de fécondité s’élève à environ 5,1 enfants par femme en 2010, quand celui de la Cisjordanie « plafonne » à 4,8. Pourtant, la maîtrise de la natalité est peu évoquée comme telle, alors qu’elle représente un enjeu humanitaire considérable dans un contexte de blocus total depuis dix ans.

Historiquement, les questions de natalité et de fécondité ont fait l’objet d’un « investissement politique » par les autorités palestiniennes, notamment dans les périodes d’Intifada où le conflit avec Israël se jouait également au niveau démographique. Aujourd’hui, si cette idée est moins présente, elle reste un facteur. Avoir plus d’enfants permettait de participer, à une certaine échelle, à l’effort pour la libération nationale dans un contexte de guerre ou, en tout cas, de violence continue.

Grossir les rangs des combattants ?

Depuis quelques décennies, avec une communication efficace, les pouvoirs publics palestiniens prônent un modèle de famille plus restreinte, où les parents décident eux-mêmes du nombre et de la fréquence des naissances. La pratique de la contraception est donc promue et relayée par des institutions comme le Fonds des Nations unies pour la population (UNFPA) et l’Office de secours et de travaux des Nations unies pour les réfugiés de Palestine dans le Proche-Orient (UNRWA). Mais elle est seulement encouragée dans le cadre du mariage, voire après un ou plusieurs enfants. L’occupation et le blocus total que subit la bande de Gaza restent des variables décisives dans les choix de maternité : si, pendant les périodes d’Intifada notamment, la tendance était plutôt à avoir beaucoup d’enfants pour grossir les rangs des combattants et remplacer les martyrs, aujourd’hui, la situation économique, sociale et humanitaire délétère pousse les couples à vouloir réduire la taille de leur famille, pour des raisons financières, mais aussi pour pouvoir assurer une meilleure qualité d’éducation de leurs enfants.

Le Hamas applique une législation basée sur la loi islamique. En conformité avec les principes religieux et sociétaux qui régissent la vie quotidienne, la contraception est donc acceptée seulement comme un moyen d’espacer les naissances (tanzim al-nasl), et de protéger ainsi la santé de la femme, mais non de limiter les naissances (tahdid al-nasl). Elle est autorisée depuis environ quarante ans, à l’exclusion des méthodes définitives comme la ligature des trompes. En 1993, c’est l’UNRWA qui introduit des services de planning familial, suivi par le ministère de la santé en 1997. Depuis 1994, l’Autorité palestinienne considère le taux de fertilité comme un objectif national stratégique.

Aujourd’hui, le discours et les pratiques paraissent plutôt correspondre à l’orientation donnée ces dernières années par l’Autorité palestinienne sur l’idée d’une famille plus restreinte. La plupart des femmes semblent persuadées des bienfaits et des avantages de la contraception, à la fois pour la santé de la mère et de ses enfants, mais aussi pour son indépendance, l’organisation de sa vie et de celle de sa famille. D’ailleurs, en Palestine, moins de 1 % des femmes qui n’utilisent pas la contraception le font pour des raisons religieuses.

En revanche, s’il est interdit d’un point de vue social et religieux de souhaiter limiter le nombre de ses enfants, certaines femmes éduquées reconnaissent à demi-mot que la vie dans la bande de Gaza les pousse à n’en vouloir que deux ou trois. Se faisant, elles se sentent mieux à même de pouvoir les nourrir correctement et de leur garantir une éducation de meilleure qualité.

Un inégal accès à l’information et aux contraceptifs

L’accès à la contraception dépend étroitement à la manière dont sont diffusées les informations à ce sujet. Depuis les années 1990, les autorités ont mis en place certains outils comme des brochures, des affiches, des spots télévisés et radiophoniques et des actions de sensibilisation, mais elles communiquent globalement très peu sur ces questions. Malgré tout, en 2000, déjà plus de 90 % des Palestiniennes mariées connaissaient au moins une méthode contraceptive. Elles étaient 99 % en 2010, et le taux d’utilisation des moyens de contraception est relativement élevé. En fait, les informations circulent par des canaux de communication interpersonnelle. Les discussions entre femmes se révèlent beaucoup plus influentes qu’une visite chez le médecin. Ce sont notamment par elles que les jeunes filles peuvent en avoir connaissance, alors même qu’on ne fournit officiellement d’informations qu’aux femmes mariées pour ne pas « encourager » les relations sexuelles hors mariage. Les médecins n’acceptent de leur parler de leur corps qu’à partir du mariage, voire après une ou plusieurs grossesses, et les personnels chargés de la prévention en la matière sont peu formés. Les hommes, quant à eux, semblent très peu impliqués et disent préférer se renseigner par eux-mêmes.

L’accès à l’information dépend aussi du statut administratif de la personne.

Effectivement, 72 % des Gazaouis sont des réfugiés et sont donc enregistrés à l’UNRWA, bénéficiant de leurs infrastructures et services gratuits, y compris pour la contraception. Les 28 % restants sont des « citoyens », c’est-à-dire originaires de la région de la bande de Gaza avant 1948, et doivent se tourner vers les institutions de santé publique, de moins bonne qualité et où ils doivent souvent endosser des frais, même minimes.

La présence de ces deux types de population explique le caractère bicéphale du système de santé palestinien et un « traitement différentiel », révélateur d’inégalités économiques latentes pour l’accès à la contraception. Selon un rapport de 2012, la totalité des 21 centres que gère l’UNRWA dans la bande de Gaza fournissaient des services de planning familial, alors que sur les 56 centres de santé du ministère de la santé, seulement 16 en proposaient au même moment. Enfin, l’inégal accès à l’information se lit aussi entre zones urbaines, plus couvertes et zones rurales, plus marginalisées et isolées.

Le taux d’utilisation de la contraception est relativement élevé par rapport à d’autres pays de la région et la plupart des moyens de contraception sont disponibles, accessibles et gratuits. Le coût en reste cependant étroitement lié au statut administratif de la personne : les réfugiés peuvent se fournir gratuitement auprès de l’UNRWA tandis que les citoyens doivent supporter des frais, même s’ils sont minimes.

Si la nécessité absolue d’attester de l’union maritale n’est plus requise de manière systématique depuis les deux dernières décennies, l’accès aux contraceptifs demeure tacitement conditionné au fait que la femme soit mariée. Mais, même si la couverture contraceptive est relativement bonne dans l’ensemble de la bande de Gaza, elle peut être soumise à des pénuries, notamment en période de crise. Récemment, l’UNFPA, seul fournisseur de contraceptifs en Palestine annonçait vouloir réduire ses budgets et c’est précisément les moyens alloués pour la bande de Gaza qui risquent d’être considérablement amoindris à partir du mois de juin 2017. Si ces prévisions de restrictions budgétaires ne sont pour l’instant que partiellement documentées, elles entraîneraient potentiellement des pénuries et fragiliseraient donc d’autant plus le droit à la contraception que cela se fait dans un contexte démographique et humanitaire déjà catastrophique. Cela révèle aussi l’extrême dépendance du système de santé gazaoui à l’aide internationale en termes d’approvisionnement de matériel, de médicaments, d’infrastructures et de soins.

Le prisme religieux

La question de l’avortement est particulièrement sensible dans la bande de Gaza puisque dans les années 1980-1990, le conflit avec Israël se joue aussi dans les berceaux. Une véritable « guerre démographique » est engagée. L’idée d’une « fécondité de remplacement » pour « compenser la perte des martyrs » est commune et les femmes réfugiées de Gaza seraient encore beaucoup plus nombreuses (46,1 %) qu’en Cisjordanie (26,6 %) à désirer au moins 6 enfants8.

Cette « dimension politique de la fécondité » n’est plus d’actualité et au-delà du contexte historico-politique particulier, c’est surtout le prisme religieux qui condamne et interdit formellement l’avortement à Gaza. « Il n’y a aucune raison logique à un avortement ! », rappelle Kefah Al-Rantisi, une représentante du ministère des affaires religieuses. Seuls quelques situations autorisent exceptionnellement cette pratique, quand la vie de la mère ou de l’enfant est en danger avant les 40 ou 120 premiers jours de la grossesse. Si le cadre légal semble en théorie relativement clair, l’appréciation de ces critères est du ressort du mufti consulté et du diagnostic de deux médecins. La décision finale dépend en fait de l’interprétation, de la position sociale et de la réputation de ces différents acteurs. Ce flou des structures sanitaires sur la problématique des grossesses non désirées et des avortements empêche vraisemblablement d’aborder des questions taboues.

Considéré par l’ensemble de la société comme incompatible avec les normes socioculturelles et religieuses, l’avortement est donc en principe perçu négativement par la plupart des femmes. Pourtant, elles sont nombreuses à le pratiquer dans les faits et parfois même à le justifier : pour préserver la santé physique et psychologique de la mère, assurer une meilleure éducation aux enfants, dans le cas de grossesses précoces ou tardives, de relations conjugales houleuses… D’autres facteurs moins évoqués par les femmes rentrent aussi en compte : « Les relations d’inceste ou la pauvreté sont des phénomènes qui influencent la décision d’avortement, mais qui sont moins visibles parce qu’ils se produisent sur le long terme et sont dépendants de relations de domination économique et sociale très ancrées », explique Zeinab Al-Ghunaimi, une avocate gazaouie et directrice du centre de recherche et de consultations légales pour les femmes à Gaza City.

Les données sont donc très difficiles à obtenir et les rares chiffres dont on dispose font état de 5 996 cas d’avortements en 2011 et 6 983 en 201210. Pourtant, de nombreux témoignages racontent des expériences de grossesses non désirées souvent suivies d’avortements : si ce n’est pas toujours possible à cause du fort contrôle social exercé sur les femmes, c’est tout de même le cas le plus fréquent.

Un parcours semé d’obstacles

Les femmes qui souhaitent interrompre leur grossesse doivent se plier aux impératifs sociaux ou lutter contre les différents acteurs qui entravent l’autonomie de leur décision. La plupart des soignants tentent de les dissuader, invoquant des raisons morales et jouant ainsi le rôle de gardiens des normes sociales.

Parallèlement, il existe un maillage de relations interpersonnelles qui constituent des intermédiaires dans la volonté de l’épouse ou du couple. Ainsi, les femmes de l’entourage et la belle-mère jouent un rôle très important, du soutien logistique ou psychologique à la désapprobation morale en passant par la réprimande, elles constituent un accompagnement concret et quotidien. Elles prodiguent notamment des conseils, voire des recettes pour provoquer un avortement : boire des décoctions de cannelle et de gingembre, manger beaucoup de dattes, respirer des substances chimiques, sauter dans les escaliers, mettre une bouteille de gaz sur son ventre, etc.

Si les récits de ce genre sont nombreux, les médecins, eux, ne reconnaissent pas leur existence. Pourtant, malgré la forte réprobation sociale et contrairement à d’autres contextes où les femmes sont souvent soupçonnées d’avoir provoqué elles-mêmes l’avortement, ils ne posent en général aucune question. Ils considèrent qu’il relève de leur responsabilité de soigner une femme qui connaît des complications dans sa grossesse.

Les maris quant à eux souhaitent parfois un nombre plus réduit d’enfants, quitte à encourager, voire à forcer l’interruption d’une grossesse.

Malgré l’interdiction officielle de l’avortement, des médecins privés le pratiquent quand même clandestinement, moyennant un prix conséquent (environ 400 à 500 dollars). Un avortement peut être obtenu si la femme ou le couple a un proche ou une connaissance qui est médecin ou les moyens financiers. « Si tu as de l’argent, si tu as des proches à l’hôpital qui sont médecins, tu peux te faire avorter beaucoup plus facilement dans des hôpitaux. Pour l’avortement aussi, il y a de la wasta (du piston) ! », résume un travailleur social à Gaza City. C’est donc un véritable mode de gestion clientéliste qui se met alors en place. La législation relativement floue en fait un révélateur d’inégalités économiques et sociales.

Dans le contexte humanitaire, politique dramatique de la bande de Gaza, les questions de santé sexuelle et reproductive n’apparaissent pas comme une priorité. Pourtant, la situation démographique accentuée par le blocus imposé par le gouvernement israélien depuis dix ans fait de Gaza une véritable prison surpeuplée à ciel ouvert. Le contexte politique est bien sûr une variable décisive, mais le cadre religieux et social ne favorise pas non plus le traitement de ces questions, considérées comme taboues. Enfin, l’extrême dépendance du système de santé à l’aide internationale rend les Gazaouis encore plus vulnérables, face aux coupes budgétaires envisagées dans les organisations internationales et à la dégradation des conditions de vie. Les tendances démographiques ne vont donc pas vers un ralentissement de la natalité.

Cette recherche a été menée pour le compte du Laboratoires d’études et de recherche sur les dynamiques sociales et le développement local (Lasdel) qui a décroché un appel à d’offres de Médecins du monde pour une étude sur le thème de la contraception, des grossesses non désirées et des avortements sur quatre pays en parallèle : République démocratique du Congo, Burkina Faso, Pérou et bande de Gaza.

L’accès à ce territoire exigu et placé sous blocus total depuis juin 2007 rend la collecte de données très difficile et rare. En trois semaines de terrain, j’ai pu mener des entretiens individuels et collectifs avec des femmes, des hommes, des soignants, une avocate et des membres d’organisations locales et internationales pour creuser ces différentes questions.
Il existe deux solutions pour être autorisé à rentrer sur le territoire gazaoui : être journaliste et accrédité ou travailler pour une ONG basée sur place et reconnue par les autorités israéliennes. Dans le cas d’un travail de recherche pour une ONG, il faut aussi une autorisation de recherche, et depuis quelques années, obtenir en outre un visa du Hamas. Pour cette recherche, un permis de six mois m’a été délivré et j’ai pu me rendre deux fois sur place. Mes déplacements étaient encadrés par des règles de sécurité strictes que la plupart des organisations internationales dictent à leurs employés étrangers : couvre-feu à 22 h, interdiction de marcher seul dans la rue, de sortir de Gaza City la nuit, de se rendre chez des gens inconnus de l’organisation… Ces conditions imposées de facto par la situation sur place limitent considérablement les possibilités d’immersion, de mobilité et donc de recherche dans une société déjà sous haute pression politique et sociale.

Hélène Servel

Journaliste indépendante et étudiante en science politique et en anthropologie.
source : Orient XXI